O prontuário costuma ser tratado como burocracia, algo para preencher depressa entre um paciente e outro. Mas quando surge uma reclamação, uma denúncia no conselho ou uma ação judicial, ele se transforma na peça mais importante da sua defesa. O que você registrou (ou deixou de registrar) pode decidir o caso.
A lógica é direta: o prontuário é a memória oficial do atendimento. Ele mostra o que foi avaliado, o que foi decidido e o que o paciente foi informado. Um registro completo demonstra que houve conduta técnica e cuidado. Um registro pobre, com lacunas e abreviações soltas, abre espaço para a versão do outro lado prevalecer.
O que um bom prontuário precisa ter
Mais do que escrever muito, o segredo é escrever bem. Um prontuário que protege costuma trazer alguns elementos básicos:
- Data, hora e identificação de quem fez o atendimento.
- Queixa do paciente, avaliação realizada e raciocínio que levou à conduta.
- Orientações dadas e riscos informados, inclusive a recusa do paciente quando ela ocorre.
- Letra legível ou registro eletrônico, sem rasuras e sem espaços em branco que possam ser preenchidos depois.
Vale lembrar que o prontuário também é um direito do paciente e tem regras de guarda. O profissional precisa garantir o acesso quando solicitado e conservar o documento pelos prazos exigidos pela legislação e pelas normas do conselho da categoria.
Registro completo
Descreve a conduta, registra o que foi informado e mostra coerência entre avaliação e decisão. Em um processo, sustenta a versão do profissional com clareza.
Registro frouxo
Anotações genéricas, lacunas, ausência de consentimento e informações feitas às pressas. O silêncio do documento costuma pesar contra quem o redigiu.
Nunca altere o prontuário depois de uma reclamação ou notificação. A correção tardia, mesmo bem intencionada, pode ser lida como fraude e destruir a credibilidade da defesa. Se algo precisar ser complementado, isso deve ser feito de forma datada e transparente, no momento certo.
A orientação do escritório é encarar o prontuário como rotina de proteção, e não como tarefa secundária. Padronizar o que se registra, treinar a equipe e manter a guarda em ordem custa pouco no dia a dia e faz toda a diferença quando o documento é chamado a falar por você.
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Falar no WhatsAppConteúdo de caráter informativo. Não constitui parecer ou consultoria jurídica, que dependem da análise do caso concreto. Em conformidade com as normas da OAB sobre publicidade na advocacia.